INFORMATIONS PRATICIEN08/02/2025
Indentifiant praticien:
RPPS, ADELI, ou NOM

INFORMATIONS PATIENT
Titre    Nom   Prénom
          ne seront retenu que les 3 premières lettres
Date de naissance
          obligatoire
Le patient a complété la grille de FIND ? oui   non
OuiNonNe sait pas
Votre patient vit-il seul ?

Votre patient a-t-il perdu du poids au cours des 3 derniers mois ?

Votre patient se sent-il plus fatigué depuis ces 3 derniers mois ?

Votre patient a-t-il plus de difficultés pour se déplacer depuis ces 3 derniers mois ?

Votre patient se plaint-il de la mémoire ?

Votre patient a-t-il une vitesse de marche ralentie
(plus de 4 secondes pour parcourir 4 mètres) ?

Si vous avez répondu OUI à une de ces questions :    
Votre patient vous paraît-il fragile :

Oui     Non